Definicja trudno gojącej rany. Jak zidentyfikować i nie dopuścić do pogłębienia problemu?

24.11.2021 r.

Autor: Aneta Rzęsikowska

Wstęp

Pojęcie „rana” definiowane jest jako przerwanie ciągłości tkanek pod wpływem urazu mechanicznego, fizycznego lub chemicznego.(1) Określenie to jednak dotyczy raczej ran ostrych, powstałych w tkance uprzednio zdrowej. Specyficznym rodzajem rany jest owrzodzenie rozumiane jako ubytek powierzchni tkanki powstały w wyniku jej martwicy i rozpadu. Najczęściej  owrzodzenia powstają w przebiegu chorób przewlekłych, takich jak zaburzenia układu krążenia żylnego, tętniczego lub mieszanego. Mogą również powstać jako powikłanie po urazie, towarzyszyć zespołowi stopy cukrzycowej a także być wynikiem narażenia tkanek na siły ucisku i tarcia.

Proces gojenia ran

Proces gojenia rany jest procesem fizjologicznym, wykształconym w milionach lat rozwoju filogenetycznego człowieka i przebiega w kilku fazach. Zachodzi wtedy szereg procesów (w nich udział wiele mechanizmów działających) zarówno na poziomie humoralnym, jak i komórkowym organizmu. Poprzez fazę hemostazy, zapalenia i proliferacji dochodzimy do wytwarzania tkanki łącznej i przebudowy rany. Proces gojenia kończy się tworzeniem blizny. Przebieg tego procesu jest różny, zależny od wielu czynników, m.in.: stanu ogólnego chorego, lokalizacji rany, jej wielkości i głębokości. Rany ostre ulegają wygojeniu w ciągu 5 – 14 dni, natomiast owrzodzenia goją się nawet ponad 12 tygodni. Często przyjmuje się, że jeżeli rana nie zagoi się do 6 – 8 tygodni, możemy mówić o powikłanym procesie gojenia, a rana taka staje się raną przewlekłą, nie gojącą się. 

Szacuje się, że w krajach rozwiniętych rany trudno gojące występują u około 2% społeczeństwa, jednakże liczba tych chorych sukcesywnie wzrasta z uwagi na coraz większą populację ludzi ˃ 65 roku życia.

Najczęściej spotykane rany przewlekłe

Najczęściej spotykanymi ranami przewlekłymi są  rany owrzodzeniowe kończyn dolnych powstałe w wyniku przewlekłej niewydolności żylnej, niedokrwienia tętniczego, ale także związane z zespołem stopy cukrzycowej oraz odleżyny

Owrzodzenia żylne

Owrzodzenia żylne to jedno z najbardziej niebezpiecznych powikłań związanych z  zaawansowaną przewlekłą niewydolnością żylną kończyn dolnych, czyli utrwalonym zaburzeniem odpływu krwi żylnej. Dochodzi do niego w następstwie nieprawidłowego, wstecznego przepływu żylnego będącego konsekwencją uszkodzonych zastawek żylnych, a także zwężenia bądź niewydolności żył. Początkowe objawy choroby, pod postacią pajączków, z czasem doprowadzić mogą do niegojących się ran owrzodzeniowych. Krew zaczyna płynąć nieprawidłowo, dochodzi do jej zastoju w żyłach, pojawiają się obrzęki i niewielki mikrouraz ( zadrapanie, samoistne pęknięcie suchej, napiętej skóry) może dać początek owrzodzeniu. Leczenie takich ran jest trudne, często rany takie mają tendencję do nawracania. 

Rany spowodowane niedokrwieniem tętniczym powstają najczęściej w przebiegu miażdżycy zarostowej tętnic kończyn dolnych (ok. 98%). Do rzadszych przyczyn możemy zaliczyć: choroby zapalne tętnic, stany zejściowe po urazach lub leczeniu operacyjnym, ostre niedokrwienie, tętniaki obwodowe, dysplazję włóknisto-mięśniową. Niedokrwienie pojawia się zawsze wtedy, gdy  mamy do  czynienia z czynnikami blokującymi dostawę krwi tętniczej do  tkanek. Podstawą i warunkiem  leczenia takich ran jest powrót krążenia. Niedotlenienie powoduje  wciąż  rozwijającą się martwicę tkanek.

Stopa cukrzycowa

Owrzodzenia w przebiegu cukrzycy rozwijają się na podłożu wielorakich zmian patologicznych zachodzących w obrębie kończyn dolnych i stóp. Zasadniczo dotyczą one unaczynienia (makro- i mikroangiopatia) oraz unerwienia kończyny (skóry, mięśni, stawów i kości), co często prowadzi właśnie do powstawania owrzodzeń.(2) 

Są następstwem nieprawidłowo prowadzonej lub nieleczonej cukrzycy. Bezpośrednią przyczyną może być infekcja współtowarzyszącą chorobie, np. grzybica, a także stały ucisk lub uraz - często niewygodne i niedopasowane obuwie. W oparciu o liczne badania można powiedzieć, że zespół stopy cukrzycowej rozwija się u 10%, a według niektórych badań, nawet u 20% chorych na cukrzycę. U około 80% osób dochodzi do amputacji, a u 40 % obserwuje się nawroty owrzodzenia.  

Odleżyna

Według międzynarodowej  definicji NPUAP (ang.American National Pressure Ulcer Advisory Panel) i jego europejskiego odpowiednika (EPUAP)  odleżyna jest miejscowym uszkodzeniem skóry i/lub głębszej tkanki. Zwykle pojawia się na wypukłości kostnej w wyniku ucisku lub połączenia ucisku i rozrywania. Występuje najczęściej u osób leżących, poruszających się z ograniczeniami, otyłych, gdy siły ucisku – przekraczając wartości ciśnienia włośniczkowego – powodują zamknięcie poszczególnych obszarów naczyniowych. Dochodzi wówczas do niedokrwienia, martwicy i rozwoju owrzodzenia odleżynowego.(3)  Szacuje się, że odleżyny rozwijają się u 9,5 – 26% osób, zależnie od kraju, w którym wykonana badania, a także od badanej grupy pacjentów. Tylko 50% odleżyn ulega wygojeniu w przeciągu roku.

Co opóźnia gojenie rany przewlekłej?

Rana przewlekła jest zawsze objawem zaburzeń pracy organizmu i stanowi zwykle kombinację kilku czynników ryzyka. Fizjologiczny proces gojenia został w nich zaburzony pod wpływem różnych czynników, zarówno miejscowych jak i ogólnych. Wśród miejscowych czynników opóźniających gojenie istotne znaczenie mają: zakażenie rany, wysięk w ranie, wysuszenie tkanek, uraz rany, ale także technika opracowania i zeszycia oraz lokalizacja. 

Czynnikami ogólnymi, które opóźniają proces gojenia, są m.in: wiek, niedotlenienie tkanek, zaburzenia naczyniowe, zakażenia ogólnoustrojowe, choroby współistniejące (cukrzyca, choroby autoimmunologiczne), przyjmowane leki (sterydy!) oraz utrata białek i niedożywienie. Niekorzystne działanie tych czynników nasila się, gdy kilka z nich występuje jednocześnie (1).

Strategia TIME

Planując proces leczenia ran zawsze musimy dokonać holistycznej oceny chorego. Ważne jest przewidywanie  i zapobieganie sytuacjom, które mogą przyczynić się do zahamowania procesu gojenia. Eliminacja miejscowych czynników opóźniających proces gojenia , to przede wszystkim właściwe postępowanie z raną oparte na systemie TIME. Odpowiednia higiena rany, lawaseptyka i antyseptyka, oczyszczanie miejscowe w najmniej traumatyczny dla pacjenta sposób, najlepiej z wykorzystaniem 2-3 metod jednocześnie, aplikacja właściwych do etapu gojenia oraz stanu mikrobiologicznego rany opatrunków z uwzględnieniem częstotliwości ich zmiany oraz dbałość o otaczającą skórę. Zawsze należy dążyć do zmniejszenia negatywnego na gojenie się rany wpływu czynników ogólnych. O ile wiek pacjenta jest czynnikiem niemodyfikowalnym, na część z pozostałych możemy mieć wpływ.

Rola żywienia w procesie gojenia ran

Rana wywołuje zawsze miejscową i ogólną odpowiedź ustroju, której celem jest przywrócenie homeostazy oraz naprawa uszkodzonych tkanek (1). Zwiększa się aktywność metaboliczna i praca komórkowa. Organizm chcąc usunąć uraz, odtworzyć tkanki i je naprawić, potrzebuje dużych ilości białka, energii i mikroskładników odżywczych. Zapotrzebowanie to zdecydowanie wzrasta w przypadku rozległych, nie leczących się z różnych powodów ran. Niejednokrotnie dochodzi jeszcze duża utrata substancji odżywczych w wyniku silnego wysięku z rany i niedożywienie pacjenta.  Pojawia się znaczny deficyt  białkowo – energetyczny i rana taka nie będzie się goić. Brak substratów dla układu odpornościowego (białka) zwiększa  jednocześnie ryzyko zakażenia rany. Rolę żywienia w leczeniu ran podkreślają wszystkie towarzystwa naukowe zajmujące się tą problematyką, a zalecenia Europejskiego Towarzystwa ds. Odleżyn EPUAP wskazują wręcz na podawanie preparatów bogatych w energię i białko w połączeniu z suplementacją argininy, witamin, pierwiastków śladowych i przeciwutleniaczy. 

Arginina, aminokwas warunkowo niezbędny, działa immunomodulująco oraz wspomaga  sam proces leczenia ran. Wieloośrodkowe randomizowane badania wśród pacjentów z odleżynami wykazały znaczny wzrost tempa gojenia przy suplementacji diety preparatami odżywczymi zawierającymi zwiększone ilości argininy, cynku i wybranych antyoksydantów, czyli substancji niezbędnych w przebiegu poszczególnych faz gojenia się rany. Dlatego tak duże znaczenie ma poradnictwo żywieniowe oraz wykorzystanie doustnych preparatów odżywczych (ONS) wśród pacjentów z ranami.

Przypadek pacjenta

Niejednokrotnie niewiele potrzeba, aby nie doprowadzić do tragicznej w skutkach sytuacji. Przykładem może być pacjentka mojego oddziału, która trafiła tam z olbrzymią, sięgającą do kości krzyżowej i kolców biodrowych odleżyną oraz rozległymi, cieknącymi owrzodzeniami kończyn dolnych. Historia jej może stanowić przykład tragicznego w skutkach procesu, u którego podstaw legło szereg czynników zarówno miejscowych, jak i ogólnoustrojowych, między innymi niedożywienie maskowane nadmiarem masy ciała. 

Pacjentka była osobą młodą, otyłą, po wielu próbach drastycznego odchudzania. Zgłosiła się do chirurga z niewielką raną po depilacji włosów na kończynie dolnej, która nie goiła się, sączyła. Zastosowano wyłącznie miejscowo opatrunki, chora wróciła do domu. Rana dalej nie ulegała zagojeniu, zdecydowanie powiększała się, wysięk był coraz większy. W krótkim czasie dołączyły się zaburzenia w funkcjonowaniu nerek. Rana bardzo silnie wydzielała. Doszło do zakażenia, pojawiła się gorączka, pacjentka trafiła z sepsą i niewydolnością nerek do szpitala. Stan jej był bardzo ciężki. Wymagała wielokrotnej dializoterapii. Na skutek unieruchomienia na pośladkach pojawiła się olbrzymia odleżyna, zaś pierwotnie niewielka rana na kończynie dolej przekształciła się w duże owrzodzenie, podobne pojawiło się również na drugiej.

Oczywiście opisywany stan kliniczny pacjentki był wypadkową szeregu niekorzystnych czynników i sytuacji, które nałożyły się na siebie przyczyniając się do kolejnych komplikacji i powikłań. Niewątpliwie jednak pierwotny zły stan odżywienia będący efektem intensywnego, wielokrotnego odchudzania, był jednym z najważniejszych. Tym samym, – gdyby zastosowano odpowiednie wsparcie żywieniowe, dobrane do zmienionych na skutek obecności rany potrzeb organizmu, to w połączeniu z pielęgnacją i prawidłowo dopasowanym opatrunkiem, zwykłe zacięcie przy goleniu nóg może nie miałoby tak poważnych konsekwencji.

Bibliografia:

1. Oszkinis G.,Gabriel M.,PukackiF.,Majewski W.:Leczenie ran trudno gojących się.Blackhorse,2006

http://www.dopplerinstytut.pl

2. Tatoń J.: Powikłania cukrzycy. PZWL, Warszawa 1995.

3. Sopata M.: Profilaktyka i leczenie odleżyn. Puls Medycyny, 2007; 

European Pressure Ulcer Advisory Panel (online); http://www.epuap.org/