Potrzeby żywieniowe dzieci po ukończeniu 1 r.ż z uwzględnieniem pacjentów z alergią na białko mleka krowiego

Podstawę leczenia alergii pokarmowej (AP) stanowi właściwe postępowanie dietetyczne. Jest ono związane z czasowa eliminacją alergizujących produktów. Najczęstszą AP okresu niemowlęcego jest alergia na białko mleka krowiego (ABMK). Równocześnie mleko jest odpowiedzialne za pokrycie 100% zapotrzebowania kalorycznego w pierwszych 4-6 miesiącach życia dziecka i około 50% w kolejnych 6 miesiącach. W przypadku dzieci z ABMK karmionych sztucznie równoważne i bezpieczne źródło energii stanowią preparaty mlekozastępcze. Mieszanką pierwszego wyboru u dziecka z ABMK są hydrolizaty o wysokim stopniu hydrolizy, jednak w wybranych wskazaniach pacjenci ci mogą wymagać podaży mieszanki aminokwasowej (amino acid formulae - AAF).

Prawidłowe żywienie jest kluczowe dla zapewnienia właściwych warunków rozwoju organizmu dziecka. Zapotrzebowanie na poszczególne składniki odżywcze i pierwiastki zmienia się z wiekiem z czego wynika konieczność dostosowania diety dziecka do poszczególnych etapów jego wzrastania. Decyzje dotyczące karmienia dziecka z AP są dodatkowo uwarunkowane potrzebą stymulacji rozwoju tolerancji pokarmowej czy prewencji ostrych reakcji alergicznych. Jednymi z kluczowych pod względem zmiany nawyków i potrzeb żywieniowych momentów w pierwszym okresie życia dziecka jest ukończenie 7, a następnie 12 m.ż. Jest to związane z wprowadzeniem do diety pokarmów uzupełniających (obowiązkowo po ukończeniu 26 t.ż), które z czasem powinny stanowić jej dominujący składnik. Należy zaznaczyć, iż u przeważającej większości dzieci z ABMK brak jest wskazań do opóźnionego wprowadzania poszczególnych pokarmów, także tych uważanych za potencjalnie alergizujące. W okolicy 12 m.ż. prawidłowo rozszerzona dieta zapewnia zapotrzebowanie na białko i wapń tym samym redukując potrzebę stosowania preparatów mlekozastepczych. To również czas w którym większość pacjentów nabywa tolerancji alergenowej co pozwala zrezygnować z hydrolizatu bądź mieszanki aminokwasowej. Istnieje jednak grupa dzieci wymagających przedłużonego stosowania AAF (powyżej 12 m.ż). Należeć do nich mogą pacjenci z ABMK z objawami z przewodu pokarmowego lub alergią wieloważną na pokarmy. W takim przypadku nadal konieczna staje się podaż AAF, skąd wynika potrzeba dostosowania jego składu do potrzeb okresu po niemowlęcego.

Po pierwszym roku życia istotnie wzrasta zapotrzebowanie na energię i jest ono proporcjonalne do aktywności fizycznej dziecka. Zmienia się także zapotrzebowanie na poszczególne składniki odżywcze. Główne źródło energii w diecie stanowią węglowodany z preferencją podaży cukrów złożonych, w tym zwiększonej ilości błonnika pokarmowego. Po 12 m.ż. średnie zapotrzebowanie na białko maleje do 0,87 g/kg/dobę w porównaniu z drugim półroczem życia, a jego podaż nie powinna przekraczać 15% całkowitego udziału w energii z diety, co jest związane z prewencją insulinooporności i otyłości. Zmiany dotyczą również zapotrzebowania na poszczególne aminokwasy egzogenne. Zaleca się aby pożycie tłuszczów po 1 r.ż. nie wykraczało ponad 40% zapotrzebowania energetycznego (optymalnie 30-35%) przy czym minimum 5-6% powinno pochodzić z wielonienasyconych kwasów tłuszczowych. Duże wyzwanie w tym okresie stanowi także właściwe spożycie pierwiastków śladowych i witamin. Szczególny nacisk kładzie się tu na adekwatną podaż witaminy D₃ oraz żelaza. Uważa się, że okres po niemowlęcy, ze względu na duże zapotrzebowanie i szybki rozwój, jest obarczony ryzykiem ich niedoborów.

W warunkach prawidłowych do wypełnienia powyższego zapotrzebowania żywieniowego wystarczająca jest zrównoważona i zróżnicowana dieta. Dla dzieci zdrowych, ale znajdujących się w grupie ryzyka niedoborów żywieniowych lub u których nie ma możliwości prawidłowego rozszerzenia diety jednym z proponowanych rozwiązań jest stosowanie mieszanek typu „junior”. Uważa się, ze mogą one stanowić alternatywę dla mleka krowiego i być pomocne w zapobieganiu deficytom składników odżywczych, istotnie zwiększając podaż witaminy D, jodu, żelaza i wapnia.

Właściwe, zróżnicowane pod względem proponowanych produktów, żywienie ma znaczenie nie tylko dla zapewnienie potrzeb energetycznych, ale także potencjalnych konsekwencji metabolicznych w dalszych etapach życia. Problem ten stanowi szczególne wyzwanie w przypadku dzieci z alergia pokarmową. Wykazano, że karmienie hydrolizatami, w tym AAF zapewnia prawidłowy rozwój fizyczny dziecka. Jednocześnie liczne doniesienia opisują częstsze występowanie nadwagi i otyłości w grupie dzieci pozostających na diecie z eliminacją białek mleka krowiego. Nie bez znaczenia pozostaje także kwestia odpowiedniej stymulacji smakowej. Wczesna ekspozycja na zróżnicowane smaki determinuje późniejsze preferencje żywieniowe. Zdrowe dzieci od okresu niemowlęcego eksponowane są na odmienne doznania smakowe, podczas gdy u dzieci z ABMK dominuje ekspozycja na smak gorzki. Może to sprzyjać preferowaniu w przyszłości produktów o kwaśnym, gorzkim, ale także wyrazistym smaku. Wpływ rodzaju spożywanej mieszanki na wybory smakowe utrzymuje się przez dłuższy czas, nawet przez kilka lat. Im większa różnorodność smaków przyjmowanych przez dziecko i szersza gama spożywanych posiłków tym mniej negatywnych reakcji w trakcie karmienia. Opisano, że dzieci z ABMK częściej wykazują tendencję do wybiórczości żywieniowej, trudności w karmieniu i neofobii żywieniowej. Fakty ten ma dodatkowe implikacje w postaci utrudnionego zbilansowania i tak już eliminacyjnej diety dziecka z AP pod kątem składników odżywczych zapewniających jego prawidłowy rozwój.

AUTORZY I ŹRÓDŁA

Autor/autorzy opracowania:

dr n.med. Katarzyna Górowska-Kowolik

Źródło tekstu:

1. Agostoni, C., Terracciano, L., Varin, E., & Fiocchi, A. (2016). The nutritional value of protein-hydrolyzed formulae. Critical reviews in food science and nutrition, 56(1), 65-69.
2. Chouraqui, J. P., Turck, D., Tavoularis, G., Ferry, C., & Dupont, C. (2019). The Role of Young Child Formula in Ensuring a Balanced Diet in Young Children (1–3 Years Old). Nutrients, 11(9), 2213.
3. Venter, C., Mazzocchi, A., Maslin, K., & Agostoni, C. (2017). Impact of elimination diets on nutrition and growth in children with multiple food allergies. Current opinion in allergy and clinical immunology, 17(3), 220-226.
4. EFSA NDA Panel (EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies), 2013. Scientific Opinion on nutrient requirements and dietary intakes of infants and young children in the European Union
5. Maslin, K., Grimshaw, K., Oliver, E., Roberts, G., Arshad, S. H., Dean, T., ... & Venter, C. (2016). Taste preference, food neophobia and nutritional intake in children consuming a cows’ milk exclusion diet: a prospective study. Journal of human nutrition and dietetics, 29(6), 786-796.
6. Szajewska H., Horvath A. (2013) Mieszanki elementarne (preparaty aminokwasowe): aktualne dane naukowe. Standardy Medyczne/Pediatria, 11.
7. Toporowska-Kowalska E., Funkowicz M. (2015) Kształtowanie preferencji smakowych we wczesnym okresie życia. Standardy Medyczne/Pediatria, 12 (689-697).
8. Socha P. (2018) Komentarz do artykułu Mieszanki modyfikowane przeznaczone dla małych dzieci – stanowisko Komitetu ds. Żywienia ESPGHAN. Standardy Medyczne/Pediatria, 15 (60).