Pod pojęciem żywienia dojelitowego rozumiemy podaż energii i składników odżywczych w postaci diety przemysłowej drogą doustną lub/i poprzez sztuczny dostęp do przewodu pokarmowego tj. sondę lub przetokę odżywczą.

Wskazania do stosowania

Wśród najczęstszych wskazań do żywienia dojelitowego wymienić należy:

brak możliwości żywienia drogą doustną w sposób naturalny tj. brak możliwości pokrycia w pełni potrzeb na energię, składniki odżywcze i płyny (pacjenci niedożywieni lub z wynikającymi z aktualnego stanu klinicznego ograniczeniami w zakresie pobierania pokarmu drogą doustną bądź zwiększonym zapotrzebowaniem na energię i składniki odżywcze);
zapewnienie bezpieczeństwa karmienia (chorzy z zaburzeniami połykania, decydującymi o braku możliwości bezpiecznego karmienia drogą doustną);
leczenie choroby podstawowej (np. wyłączne żywienie enteralne, jako forma terapii u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna).

Warunkiem niezbędnym do rozpoczęcia żywienia dojelitowego u wszystkich pacjentów, niezależnie od indywidualnych wskazań, jest minimum częściowo sprawny przewód pokarmowy.

Zalety stosowania diety przemysłowej

Wybór diet przemysłowych dostępnych na polskim rynku jest obecnie bardzo szeroki. Są standardowe preparaty (polimeryczne, normokaloryczne) dostosowane odpowiednio do wieku i parametrów stanu odżywienia pacjenta oraz diety, które dzięki swoim specyficznym cechom, wychodzą na przeciw chorym o szczególnych potrzebach żywieniowych (m.in. diety wysokoenergetyczne, zawierające białko w postaci zhydrolizowanej, czy właściwe dla pacjentów z chorobami wątroby/nerek). Stwarza to możliwość optymalnego doboru preparatu dla większości chorych wymagających żywienia dojelitowego.

Żywienie dojelitowe gotowymi preparatami ma wiele zalet w stosunku do żywienia dietą kuchenną:

Wartość odżywcza i energetyczna diet przemysłowych jest dokładnie znana. Dobierając odpowiednio ich dobową objętość, mamy pewność, że zapewnione zostanie indywidualne zapotrzebowanie chorego na energię i składniki odżywcze. W przeciwieństwie, skład miksowanej diety kuchennej jest często trudny do sprecyzowania. Dodatkowo, aby zapewnić płynną podaż przez zgłębnik, dieta taka wymaga dużego dodatku wody, co znacznie obniża jej wartość odżywczą. W konsekwencji istnieje ryzyko, że całkowita dobowa objętość takiej mieszaniny, którą należałoby podać choremu, aby pokryć zapotrzebowanie na energię i składniki odżywcze, może przewyższać indywidualny próg tolerancji.
Osmolarność diet przemysłowych jest również dokładnie znana i zgodna z aktualnymi wytycznymi. Tymczasem osmolarność diety kuchennej jest trudna do oszacowania, co zwiększa ryzyko wystąpienia objawów nietolerancji. Forma, w jakiej dostępne są diety przemysłowe (najczęściej postać płynna, gotowa do podania) jest nie tylko łatwa i wygodna w zastosowaniu, ale także odpowiednio dostosowana do podaży przez zgłębnik, co minimalizuje ryzyko jego zatkania.
Sterylność - diety przemysłowe to produkty sterylne. Podczas przygotowywania diety kuchennej sterylność jest często trudna do kontrolowania, co zwiększa ryzyko zakażeń bakteryjnych, mogących prowadzić do bólu brzucha i uczucia dyskomfortu podczas i po karmieniu.

Jedyną barierą dla pacjenta wydawać by się mogła cena diet przemysłowych, która znacznie przewyższa koszty żywienia samodzielnie przygotowaną dietą kuchenną. Jednak, od 2007 roku w Polsce finansowana jest procedura Domowego Żywienia Dojelitowego (ang. Home Enteral Nutrition – HEN). Zgodnie z tą procedurą każdemu choremu, który spełnia warunki objęcia opieką programu HEN (tj. podaży pokarmu przez sztuczny dostęp do przewodu pokarmowego min. w 50% w postaci diety przemysłowej) przysługuje refundacja przez NFZ zarówno preparatów jak i sprzętu niezbędnego do ich podaży.

Metody żywienia dojelitowego

Diety dojelitowe można podawać na kilka sposobów:

Metodą wlewu ciągłego za pomocą pompy lub metodą grawitacyjną
Podaż w bolusach

Nie ma na chwilę obecną dowodów na to, aby żywienie dojelitowe metodą wlewu ciągłego zmniejszało ryzyko powikłań czy poprawiało tolerancję diety. Przeciwnie, zgodnie z aktualnymi wytycznymi najbardziej fizjologiczną formą dojelitowej podaży pokarmu jest podaż w bolusach tj. w postaci porcji o odpowiednio dobranej do potrzeb i możliwości chorego objętości, podawanych kilkakrotnie, zwykle 4-5 razy w ciągu dnia, przy użyciu strzykawki bądź pompy perystaltycznej. Technika ta zapewnia cykliczny wyrzut enzymów trawiennych, wywierając efekt troficzny na błonę śluzową jelita.

W uzasadnionych przypadkach (najczęściej u chorych wymagających żywienia w nocy), bądź w sytuacji braku tolerancji podaży diety do żołądka metodą bolusów, konieczne jest włączenie żywienia techniką wlewu ciągłego (grawitacyjnie lub przez pompę). Należy także pamiętać, że ze względu na wysokie ryzyko powikłań (najczęściej biegunka), żywienie metodą wlewu ciągłego jest jedynym dopuszczalnym sposobem żywienia enteralnego u chorych wymagających podaży diety bezpośrednio do jelita.

Sprzęt do żywienia dojelitowego

Sprzęt niezbędny do prawidłowej realizacji podaży diety drogą enteralną obejmuje:

Zgłębniki tj. przyrządy stanowiące sztuczny dostęp do przewodu pokarmowego. Wyróżniamy wśród nich:

- sondy nosowo-żołądkowe oraz sondy nosowo-jelitowe, właściwe dla pacjentów wymagających krótkotrwałej terapii żywieniowej (4-6 tygodni)

- gastrostomie i jejunostomie odżywcze, wyłaniane obecnie najczęściej metodą endoskopową. Znajdują one zastosowanie u chorych, u których żywienie drogą dojelitową będzie miało charakter długofalowy. Decyzja o wyborze odcinka przewodu pokarmowego, do którego zostanie wprowadzony zgłębnik (żołądek/jelito) uzależniona jest od stanu klinicznego pacjenta. U większości chorych, jako metoda bezpieczniejsza i bardziej fizjologiczna, zalecane jest żywienie dożołądkowe. Podaż diety bezpośrednio do jelita konieczna jest jedynie w szczególnych sytuacjach tj. ryzyko aspiracji, gastropareza, niedrożność odźwiernika, wcześniej przebyte zabiegi chirurgiczne uniemożliwiające żywienie do żołądka, lub gdy planowane jest wczesne żywienie po poważnych operacjach na jamie brzusznej.

Strzykawki, wykorzystywane do podaży diety metodą bolusów, przepłukiwania zgłębnika i zestawów do podaży diety przed i po karmieniu oraz do podaży leków.
Zestawy do podaży diety, stanowiące połączenie między pojemnikiem z dietą a zgłębnikiem. W zależności od potrzeb są dostępne w wersji do podaży grawitacyjnej lub przez pompę.
Pompy perystaltyczne – urządzenia pozwalające na precyzyjne zaprogramowanie tempa podaży diety tj. pożądanej jej objętości w konkretnym okresie czasu.

Możliwe powikłania

Większości problemów związanych z żywieniem dojelitowym można uniknąć pod warunkiem prawidłowego przeszkolenia chorego i/lub opiekuna w zakresie zasad podaży diety oraz opieki nad sondą/przetoką odżywczą. Niemniej jednak, w codziennej praktyce klinicznej powikłania żywienia dojelitowego zdarzają się stosunkowo często.

Do najbardziej powszechnych należą problemy ze strony przewodu pokarmowego, tj. nudności, wymioty, zaparcia, biegunka oraz wzdęcia. Zwykle nie są to jednak powikłania poważne i zmiana rodzaju preparatu, metody podaży, bądź ponowna edukacja w zakresie zasad przygotowywania, podaży i przechowywania diety, pozwala na rozwiązanie problemu.

Podaż diety drogą enteralną związana jest z ryzykiem aspiracji treści pokarmowej do dróg oddechowych – najbardziej narażeni są tutaj chorzy pozostający w pozycji leżącej na wznak, z zaburzeniami świadomości, osłabionym odruchem wymiotnym lub nieprawidłowym opróżnianiem żołądka. Wśród metod zapobiegania wymienia się: podaż diety w pozycji półsiedzącej, sprawdzanie zalegania treści pokarmowej w żołądku przed rozpoczęciem karmienia oraz ewentualną decyzję o podaży diety bezpośrednio do jelita.

Stosunkowo często u chorych żywionych dojelitowo obserwuje się powikłania związane ze sztucznym dostępem do przewodu pokarmowego (zgłębnikiem lub przetoką odżywczą), wśród nich:

przemieszczenie, zatkanie zgłębnika,
zarośnięcie światła zgłębnika,
zakażenie skóry wokół otworu gastrostomijnego, nieszczelność przetoki odżywczej z wyciekiem treści z przewodu pokarmowego oraz wrośnięcie zgłębnika gastrostomojnego.

Ta grupa powikłań wymaga interwencji lekarza doświadczonego w zakresie żywienia enteralnego, który podejmie decyzję o dalszym sposobie postępowania (farmakoterapia/wymiana zgłębnika/konieczność hospitalizacji).