Populacja chorych onkologicznych to w szerokim ujęciu grupa chorych z chorobą przewlekłą, z uszkodzonym w różnych mechanizmach układem odpornościowym. Jak pokazują dostępne, dzisiaj bardzo skąpe dane dla chorych z chorobą nowotworową i jednoczesnym zakażeniem wirusem SARS-Cov-2 w porównaniu do chorych bez choroby nowotworowej, śmiertelność wynosi 28,6% i jest 4-krotnie wyższa u chorych, którzy poddani zostali leczeniu systemowemu w ostatnich 14 dniach [1].

Istnieje ścisły związek na linii niedożywienie - choroba nowotworowa - zwiększone ryzyko infekcji. Zarówno obecność choroby nowotworowej, jak i ubóstwo, brak edukacji żywieniowej i niedostateczna detekcja zaburzeń stanu odżywienia prowadzą do rozwoju niedożywienia, bądź znacznego wzrostu jego ryzyka. Współistnienie ciężkiej choroby przewlekłej z niedożywieniem przekłada się na uszkodzenie systemu odpornościowego, zwiększone ryzyko infekcji, ale również cięższego jej przebiegu i zwiększonej śmiertelności [2].

Uszkodzenie układu odpornościowego zależnie od typu zaburzeń stanu odżywienia, może wystąpić w mechanizmie ostrego bądź przewlekłego niedożywienia białkowo-energetycznego lub przeżywienia. Odrębny mechanizm uszkodzenia systemu odpornościowego dotyczy chorych z cukrzycą.

Należy sobie uzmysłowić, że system odpornościowy do prawidłowego działania potrzebuje dużych nakładów energii do procesów produkcji białek immunokompetentnych (przeciwciał, hormonów, enzymów, czynników wzrostowych) oraz licznych witamin, minerałów czy pierwiastków śladowych, które są kofaktorami czy też katalizatorami reakcji enzymatycznych. Stąd niedożywienie i brak właściwej podaży białka oraz mikroskładników prowadzi do dewastacji funkcjonowania naszej linii obrony [3].

W przypadku ostrego niedożywienia białkowo-energetycznego do uszkodzenia systemu odpornościowego dochodzi z powodu dynamicznej i „energożernej” choroby infekcyjnej, ale również z powodu szybkiego wyczerpania się zasobów. Idealnym przykładem jest chory z chorobą nowotworową, niedożywiony, a więc wyjściowo bez zasobów do walki z chorobą, który zachoruje na ostrą infekcję wirusową np. SARS-Cov-2. W tyglu zapalenia, cytokin i wolnych rodników dochodzi do uszkodzenia tkanek własnych gospodarza. Linie naturalnej obrony szybko wyczerpują się – jak produkcja przeciwciał, chemotaksja, fagocytoza, dojrzewanie limfocytów T – ponieważ brakuje substratów do produkcji niezbędnych enzymów, czynników wzrostowych, które regulują odpowiedź immunologiczną. Te obserwacje tłumaczą dlaczego śmiertelność u chorych onkologicznych jest wyższa.

Przewlekłe niedożywienie białkowo-energetyczne opiera się na uszkodzeniu zarówno odporności komórkowej jak i humoralnej. Zjawiskiem typowym, szczególnie w populacji dziecięcej jest niedorozwój grasicy, co z kolei uniemożliwia prawidłowy rozwój, różnicowanie i dojrzewanie limfocytów T. Dochodzi do uszkodzenia pamięci immunologicznej, proces produkcji przeciwciał jest opóźniony i niewydajny. Stężenie leptyny utrzymuje się na niskim poziomie, co dodatkowo stymuluje uczucie sytości i brak apetytu. Uszkodzeniu ulega układ dopełniacza. Odpowiedź systemu odpornościowego na jakikolwiek bodziec jest bardzo słaba, co również może mieć wpływ na skuteczność szczepień w grupie chorych przewlekle niedożywionych.

Nadmiar składników odżywczych, przeżywienie również nie służy sprawności systemu odpornościowego. Otyłość często współistnieje z przewlekłym stanem zapalnym, z podwyższeniem stężeń TNF alfa, INF-gamma czy IL-6, co prowadzi do przewlekłej preaktywacji limfocytów T, supresji komórek NK, a także obniżonej sprawności fagocytozy. Dodatkowo obserwuje się wysokie stężenia leptyny i wtórną oporność na jej działanie (brak naturalnego hamowania apetytu po spożyciu wystarczającej ilości pożywienia). Co ciekawe u chorych z cukrzycą duża część NADPH jest zużywana w szlaku poliolowym, przez co ten donor energii jest słabiej dostępny dla procesów systemu odpornościowego.

Czas pandemii wirusa SARS-Cov-2 postawił przed specjalistami zajmującymi się żywieniem klinicznym nowe wyzwania. Wiemy, że niedożywienie jest z jednej strony związane ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na choroby infekcyjne, ich ciężkiego przebiegu i zgonu, z drugiej strony jest oczywiste, że infekcja utrzymująca się przewlekle prowadzi do niedożywienia i wyczerpuje system odpornościowy, bo zużywa olbrzymie ilości białka i mikroskładników.

Na chwilę obecną nie ma zaleceń ESPEN dedykowanych chorym onkologicznym, jednocześnie zakażonym wirusem SARS Cov-2, ale opublikowano zalecenia i praktyczne wskazówki dla chorych z infekcją SARS-Cov-2, ze szczególnym uwzględnieniem populacji osób cierpiących na choroby przewlekłe i osób w wieku podeszłym [4]. Chory z nowotworem złośliwym to również chory z chorobą przewlekłą, często pacjent w wieku podeszłym, stąd w pewnym zakresie w/w zalecenia można zaadaptować dla populacji chorych onkologicznych. Należy stanowczo podkreślić, że aktualne postępowanie żywieniowe w tej grupie chorych nie zmieniło się z powodu pandemii i jest zgodne z zaleceniami z r. 2017 [5].

Procedury endoskopowe konieczne do wytworzenia przetoki odżywczej lub przywrócenia drożności przewodu pokarmowego (zakładanie zgłębników do żołądka lub jelita, PEG, PEG-PEJ, stenty przełykowe czy jelitowe) bądź też chirurgiczne (jejunostomie, gastrostomie) mają status procedur do pilnego wykonania zgodnie ze wskazaniami i nie mogą być odraczane.

ESPEN podkreśla rolę wczesnego wykrywania zaburzeń stanu odżywienia i podjęcia interwencji żywieniowej, najlepiej w ciągu 24-48h od przyjęcia do szpitala. Obowiązkowy jest screening niedożywienia przy użyciu skal NRS 2002 lub MUST oraz prowadzenie leczenia żywieniowego przez odpowiednio wykwalifikowanego specjalistę – dietetyka bądź lekarza. Nowością jest zalecenie dotyczące jak najszerszego prowadzenia poradnictwa w formie teleporad lub telekonferencji -oczywiście tam gdzie taka forma pomocy jest wystarczająca.

W populacji chorych onkologicznych ESPEN zaleca podaż 25-30 kcal/kg masy ciała aktualnej u chorych niedożywionych i z prawidłową masą ciała oraz 25-30 kcal/kg masy ciała należnej u chorych otyłych. Podaż białka powinna wynosić od 1,2 -2,0 g/kg masy ciała, średnio 1,5g/kg masy ciała. Stosunek węglowodanów do tłuszczy/tłuszczów zależy od sytuacji klinicznej, ale może wynosić 50:50%, szczególnie jeśli chory rozwija niewydolność oddechową, bądź ryzyko jej rozwoju jest wysokie. Należy podkreślić, że tłuszcze u chorych onkologicznych stanowią niezastąpione źródło energii, a ich oksydacja jest niezmieniona przy podaży do 2g/kg masy ciała.

W niniejszym artykule było wielokrotnie podkreślane, że system odpornościowy nie funkcjonuje bez odpowiedniej podaży energii i białka. Wszędzie tam gdzie prawidłowo zaplanowana przez dietetyka dieta nie wystarcza do pokrycia zapotrzebowania na białko i energię, należy dołączyć do diety doustne preparaty odżywcze ( ONS – doustna suplementacja pokarmowa). W przypadku chorego z nowotworem złośliwym i współistniejącą infekcją, dietą z wyboru są preparaty wysokobiałkowe zawierające również wszystkie inne potrzebne składniki odżywcze. Najprawdopodobniej uzupełnienie niezbędnej podaży białka i energii w diecie do utrzymania bieżącego metabolizmu i spadku powikłań infekcyjnych uzyskujemy przy dodatkowej podaży 600-800 kcal energii i 40-60g białka na dobę. Jeśli dieta doustna wsparta wysokobiałkowym ONS nie wystarcza do pokrycia potrzeb bądź jest nietolerowana lub przeciwwskazana należy wdrożyć żywienie dojelitowe lub pozajelitowe zgodnie z obowiązującymi wskazaniami. Żywienie drogą przewodu pokarmowego ma zawsze pierwszeństwo nad żywieniem pozajelitowym. Jeśli żywienie pozajelitowe jest konieczne, warto zastanowić się nad utrzymaniem choćby minimalnej (troficznej) podaży składników pokarmowych do przewodu pokarmowego (o ile to zasadne i możliwe).

Szczególną pozycję w zaleceniach ESPEN zajmuje rola witamin, minerałów i pierwiastków śladowych. Wprawdzie nie mamy danych na wpływ niedoboru mikroskładników w infekcji SARS-Cov-2, ale mamy liczne dane na temat konsekwencji niedoborów mikroskładników w innych chorobach zakaźnych jak: HIV/AIDS, odra, grypa, paragrypa, infekcje rotawirusowe, gruźlica czy malaria [6]. Wiemy, że przewlekłe niedobory witamin A i D zwiększają ryzyko zachorowania na odrę czy wirusy atakujące układ oddechowy, zaś niedobory witamin A, E, B6, B12, C, cynku, selenu, żelaza i nienasyconych kwasów tłuszczowych z rodziny omega-3 zwiększają ryzyko ciężkiego przebiegu powikłań i śmierci dla większości znanych chorób zakaźnych. Jednakże ESPEN nie zaleca przekraczania podaży mikroskładników powyżej norm zalecanych zgodnie RDA i/lub AI.

Zakażenie SARS-Cov-2 może przebiegać bardzo dynamicznie, z rozwojem niewydolności oddechowej i niewydolności wielonarządowej co oznacza leczenie chorego w warunkach oddziałów intensywnej terapii. ESPEN dedykuje tym przypadkom osobne zalecenia [7,8], jednakże z punktu widzenia nie-krytycznie chorych pacjentów warto wziąć pod uwagę wskazówki praktyczne dotyczące okresu przed i po wentylacji mechanicznej.

W okresie przed zastosowaniem wentylacji mechanicznej chory doświadcza narastającej duszności, która zwiększa zapotrzebowanie na energię, powoduje wzrost REE, a w praktyce zmniejsza apetyt i utrudnia czy nawet uniemożliwia jedzenie drogą doustną. W tej sytuacji zaleca się skrupulatną obserwację i ocenę czy chory może jeść doustnie i jaką część naszych zaleceń jest w stanie zrealizować. Jeśli realizuje mniej niż 60% zaleconej podaży energii i białka, należy założyć zgłębnik nosowo-jelitowy (post-pyloric); poza odźwiernik i rozpocząć żywienie dojelitowe. ESPEN zaleca zakładanie zgłębników poza odźwiernik w celu redukcji ryzyka zachłyśnięcia się pokarmem i tym samym ryzyka zachłystowego zapalenia płuc.

W okresie po zakończonej wentylacji mechanicznej aż 29% chorych cierpi z powodu dysfagii utrzymującej się powyżej 30 dni po extubacji [9]. Pacjenci po zakończonym okresie wentylacji mechanicznej wymagają również skrupulatnego nadzoru żywieniowego, oceny czy proces połykania jest bezpieczny. Jeśli chory po extubacji krztusi się pokarmem to wymaga konsultacji z logopedą, dostosowania konsystencji i tekstury diety do możliwości połykania (typ diety A-E, stosowanie specjalnych zagęstników diety [10]), a w ostateczności wydłużenia czasu żywienia dojelitowego, aż do momentu pełnej rehabilitacji bezpiecznego odruchu połykania.

Wpływ zaburzeń stanu odżywiania na sprawność układu odpornościowego człowieka

Piśmiennictwo:

Zhang, L., et al. "Clinical characteristics of COVID-19-infected cancer patients: A retrospective case study in three hospitals within Wuhan, China." Annals of Oncology (2020).
Bapat, Prachi R., et al. "Differential levels of alpha-2-macroglobulin, haptoglobin and sero-transferrin as adjunct markers for TB diagnosis and disease progression in the malnourished tribal population of Melghat, India." PloS one 10.8 (2015).
Schaible, Ulrich E., and H. E. Stefan. "Malnutrition and infection: complex mechanisms and global impacts." PLoS medicine 4.5 (2007).
Barazzoni, Rocco, et al. "ESPEN expert statements and practical guidance for nutritional management of individuals with SARS-CoV-2 infection." (2020).
Arends, J., Bachmann, P., Baracos, V., Barthelemy, N., Bertz, H., Bozzetti, F., ... & Krznaric, Z. (2017). ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clinical nutrition, 36(1), 11-48.
Zhang, Lei, and Yunhui Liu. "Potential interventions for novel coronavirus in China: a systemic review." Journal of medical virology (2020).
Singer, Pierre, et al. "ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit." Clinical nutrition 38.1 (2019): 48-79.
Bouadma, Lila, et al. "Severe SARS-CoV-2 infections: practical considerations and management strategy for intensivists." Intensive care medicine (2020): 1-4.
Macht, Madison, S. David White, and Marc Moss. "Swallowing dysfunction after critical illness." Chest 146.6 (2014): 1681-1689.
British Dietetic Association. "Dysphagia diet food texture descriptors." British Dietetic Association, Birmingham (2012).

Dr n med. Aleksandra Kapała
Kierownik Działu Żywienia Klinicznego
Narodowy Instytut Onkologii – Państwowy Instytut Badawczy im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Żywienie kliniczne w onkologii z epidemią SARS-Cov-2 w tle