Dr hab. n. med. Iwona Sarzyńska-Długosz
Instytut Psychatrii i Neurologii, Warszawa

U chorych z udarem mózgu często stwierdza się zaburzenia stanu odżywienia wynikające z występowania problemów w procesie przyjmowania, wchłaniania i metabolizmu pokarmów. Mają one istotny wpływ na przebieg choroby podstawowej oraz efekty rehabilitacji. Prawidłowa ocena stanu odżywienia oraz wdrożenie właściwej diety należy do podstawowych elementów profilaktyki, leczenia i rehabilitacji pacjentów z udarem mózgu i przyczynia się do uzyskania poprawy stanu ogólnego i funkcjonowania chorych.

W ostrej fazie udaru mózgu jednym z elementów właściwego postępowania terapeutycznego jest wczesna ocena oraz systematyczne monitorowanie stanu odżywienia i nawodnienia. Ocena ta dokonywana jest w oparciu o wywiad i badanie przedmiotowe obejmujące: masę ciała, liczbę krwinek, stężenie białka i elektrolitów w surowicy, spożycie pokarmów, wydalanie moczu i stolca, bilans kaloryczny. Pomocne są standardowo wykorzystywane skale oceny stanu odżywienia. Preferowanymi skalami do oceny stanu odżywienia, wskazanymi przez NFZ, są NRS 2020 i SGA. U wszystkich pacjentów hospitalizowanych z powodu udaru mózgu należy codziennie monitorować ilość dostarczanych płynów i żywności oraz regularnie sprawdzać masę ciała. Jest to niezmiernie istotne, gdyż zaburzenia stanu odżywienia stwierdzane są często w tej grupie chorych, a niedożywienie diagnozowane jest nawet u 62% pacjentów z udarem. Rozwija się ono zwykle przez pewien czas, może więc wystąpić lub nasilić się w czasie hospitalizacji. Wynika to ze zwiększonego metabolizmu w przebiegu choroby, na które dodatkowo może nakładać się nieodpowiednie ilość substancji odżywczych dostarczanych do organizmu (na skutek upośledzonego wchłaniania lub ograniczonej podaży).

Osoby z udarem są często narażone na niedożywienie białkowo - kaloryczne z powodu czynników wpływających na ich zdolność lub chęć samodzielnego spożywania posiłków, takich jak: ilościowe zaburzenia świadomości, zaburzenia uwagi, koncentracji i pamięci, upośledzona zdolność do samodzielnego przyjmowania posiłków (niedowład kończyn górnych, zaburzenia wzrokowo-percepcyjne, zespół zaniedbywania połowiczego, apraksja, agnozja, zaburzenia czucia) oraz zaburzenia nastroju, np. depresja, które wpływają na apetyt i chęć spożywania posiłków.

Częstym następstwem udaru prowadzącym do niedożywienia i odwodnienia jest dysfagia, czyli zaburzenia procesu połykania pokarmów. Dysfagia jest także ważną przyczyną aspiracji i rozwoju zachłystowego zapalenia płuc, stąd istotna jest bardzo szybka ocena pacjenta pod kątem występowania zaburzeń połykania. Wykorzystujemy do tego przesiewowe testy połykania (np. GUSS lub przesiewowe badanie połykania różnych objętości wody), które powinny być wykonane u każdego pacjenta z udarem przed podaniem czegokolwiek drogą doustną. Ogólna zasada przesiewowych testów połykania polega na podaniu doustnym substancji testowej (np. wody) i obserwacji pośrednich objawów aspiracji, takich jak: kaszel, zmiany jakości głosu lub wyciekanie substancji testowej z ust.

Niedożywienie u pacjentów w ostrym okresie udaru ma związek z gorszym rokowaniem - może znaczą¬co spowolnić proces zdrowienia, wiąże się z gorszą poprawą funkcjonalną i niesamodzielnością w czynnościach codziennych. W znacznym stopniu zwiększa ono także ryzyko wystąpienia powikłań, takich jak owrzodzenia odleży¬nowe, infekcje (szczególnie układu oddechowego) i krwawienie z przewodu pokarmowego. Wpływa także na wydłużenie czasu hospitalizacji, zmniejszenie skuteczności rehabi¬litacji oraz zwiększenie śmiertelności. Niedożywienie ma również niekorzystny wpływ na jakość życia oraz zwiększa zależność od osób trzecich.

W celu zapobiegania rozwojowi niedożywienia niezbędne jest wdrożenie prawidłowo zbilansowanego żywienia lub w razie potrzeby leczenia żywieniowego. Leczenie żywieniowe u chorych z udarem jest zwykle ukierunkowane na poprawę spożycia składników odżywczych poprzez suplementację doustną lub karmienie dojelitowe i jego celem jest zapobieganie lub korygowanie niedożywienia. Wybór sposobu leczenia żywieniowego zależy od stanu klinicz-nego chorego, stopnia i rodzaju niedożywienia oraz planowanego czasu żywienia. Metodą z wy¬boru jest żywienie prowadzone drogą przewodu pokarmowego (żywienie dojelitowe).

Leczenie żywieniowe zawsze należy rozpocząć w przypadku:

rozpoznania niedożywienia,
braku możliwości ponownego włączenia należnej podaży doustnej w ciągu 5 lub więcej dni
w momencie stwierdzenia braku podaży co najmniej 60% dobowego zapotrzebowania na białko i / lub energię w czasie ostatnich 10 lub więcej dni.

Doustna suplementacja pokarmowa jest wskazana dla pacjentów, którzy mogą bezpiecznie przyjmować pokarmy droga doustną, lecz nie spożywają dostatecznych ilości, aby pokryć ich wymagania żywieniowe i / lub mają wcześniej występujące niedobory żywieniowe. Suplementacja prowadzona jest za pomocą doustnych preparatów odżywczych (ONS, ang. oral nutritional supplements), które są dostępne jako diety płynne, zupy, proszki. Niezmiernie istotne jest dobranie właściwego preparatu ONS do potrzeb i możliwości przewodu pokarmowego pacjenta. Doustne preparaty odżywcze powinny być także stosowane u pacjentów po udarze, którzy są zagrożeni powstawaniem odleżyn lub innego typu owrzodzeń. Ponadto wskazuje się, że właściwa suplementacja odżywcza może mieć korzystny wpływ na poprawę funkcji poznawczych, a dieta wzbogacona w białko może przyczyniać się do zmniejszenia się deficytu neurologicznego i sprzyjać lepszej poprawie sprawności ruchowej.

W przypadku pacjentów nieprzytomnych oraz w sytuacji zaburzeń połykania zagrażających zachłystowym zapaleniem płuc, stwierdzanych w przesiewowych testach połykania i potwierdzonych badaniem neurologopedycznym, należy powstrzymać się od doustnej podaży pokarmów i płynów, rozpoczynając w ciągu pierwszych 72 godzin hospitalizacji żywienie przez zgłębnik nosowo-żołądkowy. Wczesne rozpoczęcie żywienia za pomocą zgłębnika nosowo-żołądkowego zwiększa bezwzględne szanse przeżycia o niemal 6%. Pacjenci bez dysfagii mogą również być kandydatami do żywienia dojelitowego w przypadku długotrwałego i niewystarczającego przyjmowania pokarmów drogą doustną. Stosowanie karmienia przez zgłębnik (nosowo-żołądkowy, nosowo-jelitowy) może zapobiegać lub odwracać skutki niedożywienia u pacjentów, którzy nie są w stanie bezpiecznie jeść, lub którzy odmawiają spożywania posiłków. Żywienie przez zgłębnik nosowo-żołądkowy/ nosowo-jelitowy jest wskazane u pacjentów, którzy powinni powrócić w pełni do wydolnego żywienia drogą doustną w ciągu jednego miesiąca. Długotrwałe stosowanie zgłębników nosowo-żołądkowych wiąże się bowiem z powikłaniami, takimi jak: dyslokacja, aspiracja czy traumatyczne założenie zgłębnika, które paradoksalnie także mogą prowadzić do niedożywienia i odwodnienia. Zaleca się stosowanie cienkich zgłębników poliuretanowych przeznaczony do żywienia dieta przemysłową. Zmniejszają one dyskomfort pacjenta podczas zakładania i używania, a jednocześnie zmniejszają ryzyko wystąpienia odleżyn.

U pacjentów, którzy według przewidywań nie powrócą szybko do żywienia drogą doustną, i wymagają dłuższego okresu podaży substancji odżywczych drogą sztucznego dostępu (> 1 miesiąc) należy wytworzyć przezskórną endoskopo¬wą gastrostomię (PEG, percutaneous endoscopic gastrostomy), odraczając wykonanie tej procedury do czasu stabilizacji stanu ogólnego (zwykle 14 – 28 dni od momentu zachorowania). Ze względu na stosunkowo małą inwazyjność procedury oraz łatwą pielęgnację PEG uznawany jest za dostęp z wyboru. U chorych odżywianych przewlekle przez gastrostomię zalecane jest stosowanie gotowych diet przemysłowych. Podawanie zmiksowanej diety kuchennej jest wprawdzie możliwe, ale wymaga stosowania grubych zgłębników i trudna jest do określenia rzeczywista wartość odżywcza takiej diety.

W wyjątkowo rzadkich przypadkach u pacjentów po udarze, u których stwierdzamy wcześniej występujące schorzenia wykluczające bezpieczne żywienie doustne lub dojelitowe (np. u chorych z nie działającym przewodem pokarmowym w przebiegu nieswoistego zapalenia jelit, zaburzeń trawienia, uporczywej biegunki) możliwe jest zastosowanie całkowitego odżywiania pozajelitowego (TPN, ang. total parenteral nutrition). Nieco częściej żywienie pozajelitowe bywa stosowane jako uzupełnienie żywienia drogą przewodu pokarmowego – wówczas jest to częściowe żywienie pozajelitowe. W żywieniu pozajelitowym zawsze wykorzystujemy metodę jednego worka (all-in-one), tzn. podajemy wszystkie składniki odżywcze w jednym pojemniku. Taka podaż substancji odżywczych pozwala na lepszą tolerancję żywienia, zmniejszenie liczby zakażeń i obniżenie kosztów.

Podsumowując, ocena i monitorowanie stanu odżywienia, a także właściwie prowadzone (w razie stwierdzanej potrzeby) leczenie żywieniowe stanowi integralny element zalecanego postępowania u pacjentów z udarem mózgu i ma wpływ na rokowanie co do powrotu do zdrowia i śmiertelności po udarze mózgu.

Piśmiennictwo:

Gariballa SE, Parker SG, Taub N, Castleden CM. Influence of nutritional status on clinical outcome after acute stroke. Am J Clin Nutr 1998;68:275-81
Davalos A, Ricart W, Gonzalez-Huix F, et al. Effect of malnutrition after acute stroke on clinical outcome. Stroke 1996;27:1028-32
FOOD Trial Collaboration. Poor nutritional status on admission predicts poor outcomes after stroke: observational data from the FOOD trial. Stroke 2003;34:1450-6
Sharma S, Cruickshank JK, Green D, et al. Impact of Diet on Mortality From Stroke: Results From the US Multiethnic Cohort Study. Journal of the American College of Nutrition 2013;32:151-9
Foley N, Teasel R, Richardson M, et al. Nutritional interventions following stroke. EBRSR 2018. http://www.ebrsr.com/evidence-review/16-nutritional-interventions-following-stroke.
Foley NC, Salter KL, Robertson J, et al. Which reported estimate of the prevalence of malnutrition after stroke is valid? Stroke 2009;40:e66-e74
Poels BJ, Brinkman-Zijlker HG, Dijkstra PU, Postema K. Malnutrition, eating difficulties and feeding dependence in a stroke rehabilitation centre. Disabil Rehabil 2006;28:637-43
Foley NC, Martin RE, Salter KL, Teasell RW. A review of the relationship between dysphagia and malnutrition following stroke. J Rehabil Med 2009;41:707-13
Kłęk S, Błażejewska-Hyżorek B, Czernuszenko A i wsp. Leczenie żywieniowe w neurologii – stanowisko interdyscyplinarnej grupy ekspertów. Część I. Zasady ustalania wskazań do leczenia żywieniowego. Pol Prz Neurol 2017;13:106-19
Geeganage C, Beavan J, Ellender S, Bath PM. Interventions for dysphagia and nutritional support in acute and subacute stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012:10
Rabadi MH, Coar PL, Lukin M, et al. Intensive nutritional supplements can improve outcomes in stroke rehabilitation. Neurology 2008;71:1856-61
Błażejewska-Hyżorek B,Członkowska A, Czernuszenko A i wsp. Wytyczne postępowania w udarze mózgu.Pol Prz Neurol 2019;15(supl.A):A38,A138-142.

Leczenie żywieniowe w udarze mózgu