Aktualizacja: 18.06.2021

prof. dr hab. med. Stanisław Kłęk
Klinika Chirurgii Onkologicznej, Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Krakowie

WSTĘP

Krytycznie chorzy pacjenci oddziałów intensywnej terapii (OIT) stanowią grupę najbardziej narażoną na konsekwencje niedożywienia oraz niewłaściwego żywienia. Dzieje się tak dlatego, że choroba krytyczna, niezależnie od schorzenia początkowego, charakteryzuje się ciężkim, mediowanym cytokinami zapaleniem i katabolizmem. Dysfunkcja narządów związana ze stresem jest spotęgowana przez polipragmazję, unieruchomienie, interwencje medyczne i inne czynniki jatrogenne. U chorych obserwuje się hipermetabolizm (ze szczególnym nasileniem przemian katabolicznych) związany ze zwiększeniem wydatków energii spoczynkowej i stratami azotu. Ciężkie niedożywienie białkowo-kaloryczne występuje często na OIT i wiąże się ze zwiększoną częstością zakażeń, zaburzeniami gojenia się ran, przedłużoną długością pobytu na oddziale oraz zwiększoną śmiertelnością. Wsparcie żywieniowe w postaci włączenia żywienia dojelitowego (ŻD) lub pozajelitowego (ŻP) pacjentom, którzy nie tolerują odpowiedniego żywienia doustnego, wydaje się być właściwym środkiem dla poprawy funkcji narządów, zachowania beztłuszczowej masy ciała i osłabienia uszkodzeń oksydacyjnych tkanek. Koncepcje leczenia żywieniowego (żywienia klinicznego) ulegały znaczącym zmianom na przestrzeni ostatnich lat. Niejednokrotnie zmianie ulegała wielkość zalecanej podaży składników odżywczych, preferowana droga żywienia czy sposób monitorowania terapii żywieniowej. Zauważalne były również różnice stanowisk pomiędzy Europejskim Towarzystwem Żywienia Klinicznego i Metabolizmu (ESPEN) i Amerykańskim Towarzystwem Żywienia Doi Pozajelitowego (ASPEN) [1,2]. W niniejszym artykule przedstawiono obecny stan wiedzy na temat interwencji żywieniowej w OIT.

WSKAZANIA DO LECZENIA ŻYWIENIOWEGO

Zgodnie z zaleceniami ESPEN każdy pacjent, który przebywa w OIT dłużej niż 48 godzin, powinien być uważany za zagrożonego niedożywieniem, a leczenie żywieniowe powinno być rozważone u wszystkich pacjentów pozostających w OIT, zwłaszcza jeżeli pobyt przedłuży się powyżej 48 godzin. [1] U pacjentów z wysokim ryzykiem żywieniowym leczenie żywieniowe należy włączyć bezzwłocznie. Pacjenci z wysokim ryzykiem żywieniowym to pacjenci, którzy przebywają w OIT > 48h, a także ci, którzy przy przyjęciu otrzymali w skali NRS 2002 ≥ 5 punktów oraz w skali NUTRIC ≥ 5 lub ≥ 6 w przypadku oznaczania stężenia IL-6. Wysokie ryzyko żywieniowe identyfikuje pacjentów, którzy odniosą największe korzyści z wczesnej terapii żywieniowej (zmniejszona częstość powikłań, w tym infekcyjnych, krótszy pobyt na OIT, niższa śmiertelność). Jak podkreślają Autorzy, w piśmiennictwie nie spotyka się prac analizujących wpływ głodzenia na wynik leczenia krytycznie chorych, a jest tak dlatego, że byłyby one nieetyczne. Dyskusja może tylko dotyczyć ewentualnego odroczenia rozpoczęcia ŻP.

WYBÓR DROGI LECZENIA ŻYWIENIOWEGO

W sytuacji, gdy odżywianie doustne nie jest możliwe, kolejnym najbardziej fizjologicznym sposobem dostarczania substancji odżywczych jest ich podaż do żołądka lub jelita czczego, ponieważ pozwala to na zachowanie bariery jelitowej. Z jednej strony zapobiega to zbyt szybkiemu lub zbyt dużemu wchłanianiu składników odżywczych do krążenia (w porównaniu z podażą dożylną), a przez to zaburzeniu metabolicznej wydolności organizmu, a z drugiej strony chroni przed przenikaniem bakterii ze światła jelita do błony śluzowej (translokacja bakteryjna) i rozwojowi ogólnoustrojowych zakażeń, prowadzących do niewydolności wielonarządowej. Z powyższych powodów żywienie dojelitowe jest zalecaną drogą dostarczania składników odżywczych pacjentom oddziałów intensywnej terapii (OIT). Pacjenci krytycznie chorzy, żywieni wcześnie drogą dojelitową, mają lepsze rokowanie. (…)

Ciąg dalszy omówienia wytycznych znajduję się w załączniku do pobrania poniżej.

Żywienie pacjenta krytycznie chorego w świetle aktualnych wytycznych