Niemowlę z łagodnymi objawami ze strony przewodu pokarmowego w gabinecie pediatry – pytania i odpowiedzi.

Rola fermentowanych mieszanek mlecznych

An infant with minor gastrointestinal symptoms in the pediatrician’s office: questions and answers. The role of fermented milk formula

Marcin Dziekiewicz
Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci, Warszawski Uniwersytet Medyczny

STRESZCZENIE

Łagodne objawy ze strony przewodu pokarmowego, m.in. wzdęcie czy związane z nim rozdrażnienie/płacz, bardzo często występują u niemowląt, szczególnie w pierwszych miesiącach życia. Zwykle nie wynikają z choroby organicznej, lecz czynnościowej niedojrzałości przewodu pokarmowego. Mimo to mają potencjalnie bardzo duży wpływ na funkcjonowanie nie tylko dziecka, lecz także całej rodziny. Z tego względu nie wolno ich bagatelizować. Podstawą postępowania powinno być uspokojenie opiekunów i w razie potrzeby interwencja dietetyczna. Dostępne dane naukowe sugerują, że pomocne w łagodzeniu ww. objawów mogą być produkty z grupy mlek na specjalne potrzeby żywieniowe, w tym fermentowane i częściowo fermentowane mieszanki mleczne. Dodatkowe pozytywne efekty obserwuje się w przypadku wzbogacenia ich w krótko- i długołańcuchowe oligosacharydy GOS/FOS. W razie podejrzenia alergii pokarmowej należy sięgnąć po hydrolizaty o wysokim stopniu hydrolizy.

ABSTRACT

Minor gastrointestinal symptoms, including bloating and related irritation/crying, are very common in infants, especially in the first months of life. They do not result from an organic disease, rather from the functional immaturity of the gastrointestinal tract. Nevertheless, they have a potentially huge impact on the functioning of not only the child, but the whole family. For this reason, they must not be disregarded. The therapeutic approach should include be to calm the caregivers and, if necessary, introduce dietary intervention. The available evidence suggests that infant formulas for special medical purposes, including fermented and partially fermented ones may be helpful in reduce their intensity. Additional positive effects are observed when enriched with short and long chain GOS/FOS oligosaccharides. If a food allergy is suspected, extensively hydrolyzed formula should be the first choice.

Jak powszechne u niemowląt są objawy ze strony przewodu pokarmowego?

Różnego rodzaju objawy ze strony przewodu pokarmowego stanowią bardzo częstą przyczynę wizyt zarówno pediatrycznych, jak i specjalistycznych, gastroenterologicznych. Badania naukowe na ten temat cechuje duże zróżnicowanie metodologiczne. Gdy pod uwagę brano sztywną definicję zawartą w tzw. Kryteriach Rzymskich IV¹, a ankietę prowadzono wśród matek, czynnościowe zaburzenia przewodu pokarmowego (CZPP) stwierdzano u ok. 25% dzieci w wieku od 0 do 12. miesiąca życia². Gdy jednak kryterium wieku zawężono do 1.  półrocza życia, francuscy pediatrzy rozpoznawali mnogie CZPP u 78% swoich pacjentów³. W innym badaniu, także dotyczącym dzieci do 6. m.ż., u 55% skądinąd zdrowych niemowląt obecny był co najmniej 1 przewlekły objaw ze strony przewodu pokarmowego⁴. W cytowanym powyżej badaniu Bellaiche i wsp. kolce niemowlęcej i regurgitacjom towarzyszyło często wzdęcie brzucha. Tego typu dolegliwości bywają nazywane łagodnymi dolegliwościami trawiennymi (ang. benign digestive disorders).

Czym różnią się CZPP od łagodnych dolegliwości trawiennych?

CZPP to szeroka grupa chorób pojawiających się w różnym wieku. Do występujących u niemowląt zalicza się m.in. regurgitacje niemowlęce, kolkę niemowlęcą, dyschezję czy zaparcie czynnościowe. Kryteria ich rozpoznawania zostały dokładnie określone i przedstawione w dokumencie zwanym Kryteriami Rzymskimi1. Na przykład regurgitacje niemowlęce diagnozuje się, gdy u ogólnie zdrowego niemowlęcia w wieku od 3. tygodnia życia do ukończenia 12. m.ż. pojawiają się co najmniej 2 epizody regurgitacji na dobę przez co najmniej 3 tygodnie. Jednocześnie dziecko nie może mieć odruchów wymiotnych, wymiotów treścią krwistą, aspiracji, bezdechu, upośledzenia wzrastania, trudności w karmieniu lub połykaniu czy przybierać nieprawidłowej pozycji ciała. Łagodne dolegliwości trawienne to objawy ze strony przewodu pokarmowego nieujęte w Kryteriach Rzymskich. Poza wspomnianym wzdęciem mogą to być także wynikłe z niego  rozdrażnienie/płacz, przelewanie czy nieco luźniejsza konsystencja stolców. Choć zgodnie z nazwą mają one łagodny przebieg
i tendencję do samoustępowania, niekiedy wzbudzają u rodziców duży niepokój.

Czym są spowodowane CZPP czy wspomniane łagodne dolegliwości trawienne? W jakim wieku najczęściej występują?

Większość z nich swoje największe nasilenie osiąga ok. 3.-4. m.ż., a następnie stopniowo ustępuje. Ich etiopatogeneza nie została dotychczas w pełni poznana. Istnieje bardzo wiele hipotez starających się wyjaśnić obecność objawów ze strony przewodu pokarmowego w 1. roku życia. W przypadku regurgitacji bierze się pod uwagę małą objętość przełyku i żołądka oraz obniżone napięcie dolnego zwieracza przełyku. U dzieci z kolką niemowlęcą rozważa się m.in. niedojrzałość układu nerwowego. Prawdopodobnie jednak nie ma jednego czynnika odpowiedzialnego za ich wystąpienie1.
Należy także podkreślić znaczenie czynnościowej niedojrzałości układu pokarmowego niemowlęcia. Poszczególne procesy związane z trawieniem i wchłanianiem dojrzewają stopniowo z upływem czasu. M.in. w niemowlęctwie fizjologicznie niska jest aktywność enterokinazy katalizującej reakcję przemiany wielu zymogenów do aktywnych proteaz⁵. Podobnie niewielka jest synteza kwasów żółciowych i ich resorpcja zwrotna w końcowym odcinku jelita cienkiego⁶. Aktywność laktazy z kolei osiąga docelową wartość dopiero ok. 40. tygodnia wieku ciążowego4. Wszystko to nie powinno mieć wpływu na trawienie. Teoretycznie po urodzeniu dziecka układ pokarmowy jest gotowy do podjęcia swoich funkcji. Jednakże wpływ na jego dojrzewanie ma wiele dodatkowych czynników, m.in.: przebieg ciąży i czas jej trwania, stosowanie antybiotyków w okresie okołoporodowym, rodzaj porodu (siłami natury czy przez cięcie cesarskie), sposób karmienia (naturalne czy sztuczne) czy wreszcie indywidualne, wrodzone predyspozycje. W efekcie nałożenie ich na fizjologicznie mało aktywne procesy może doprowadzić do pojawienia się różnych objawów. Niestrawiona laktoza poddawana jest fermentacji przez mikrobiotę jelitową, w wyniku czego powstają łatwo wchłanialne krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe, ale też gaz, głównie wodór. Prowadzi to do wzdęcia, przelewania i związanego z nimi dyskomfortu. Upośledzone trawienie tłuszczów może z kolei wiązać się z powstawaniem mydeł wapniowych, które sprzyjają zaparciu.

Jaki wpływ mają CZPP i łagodne dolegliwości trawienne na stan zdrowia niemowlęcia i jak długo się utrzymują?

Wszystkie te objawy mają u niemowląt zwykle łagodny i przemijający charakter. Fizjologiczne ulewanie ustępuje przed ukończeniem 12. m.ż. (zwykle wcześniej), a kolka – do 6. m.ż. Także łagodne objawy, takie jak wzdęcie czy przelewanie, nie powinny utrzymywać się po 1. półroczu. Nie stanowią poważnego problemu zdrowotnego dla dziecka, są zjawiskiem przejściowym. Nie wymagają także specjalnego postępowania terapeutycznego, w tym stosowania leków. Istnieją co prawda doniesienia, że dzieci, u których w niemowlęctwie występowała kolka, częściej w późniejszym wieku miewają CZPP⁷ czy zaburzenia nastroju⁸, jednak obserwacje te wymagają potwierdzenia.

Błędem jest jednak ich bagatelizowanie. Objawy te mogą bowiem bardzo istotnie wpływać na kondycję psychiczną i jakość życia rodziców. Dowiedziono, że ich występowanie skraca czas karmienia piersią⁹, sprzyja depresji poporodowej u matek¹⁰, zaburza relację matka – dziecko¹¹, zmniejsza zaangażowanie w opiekę¹². Rodzice są zdenerwowani i sfrustrowani brakiem wpływu na objawy u dziecka. Mogą wyrzucać sobie, że nie są w stanie mu pomóc. Osobnym zagadnieniem są koszty generowane przez absencję w pracy.

Czy dzieci z łagodnymi objawami ze strony przewodu pokarmowego wymagają szczególnej diagnostyki?

Punktem wyjścia do ewentualnej diagnostyki powinno być określenie, czy u dziecka obecne są tzw. objawy alarmowe. Należą do nich m.in. słaby przyrost masy ciała, gorączka, krwawienie z górnego czy dolnego odcinka przewodu pokarmowego, zaburzenia rozwoju psychoruchowego, żółtaczka, wymioty (szczególnie chlustające), brak smółki w pierwszych 24 godz. życia (u dzieci urodzonych o czasie) czy zmiany w okolicy odbytu/szpary pośladkowej. Mogą one, choć nie muszą, wskazywać na organiczne podłoże dolegliwości. Powinny skłaniać do rozważenia rozszerzenia diagnostyki. Ewentualne badania laboratoryjne czy obrazowe należy ograniczyć jednak do niezbędnego minimum. Eskalowanie diagnostyki naraża dziecko na niepotrzebne cierpienie, a u opiekunów tylko utrwala stan niepewności co do rozpoznania.

Warto wspomnieć o badaniu ultrasonograficznym (USG) jamy brzusznej. Jego zasadniczą rolą jest uwidocznienie anatomicznych anomalii, np. przerostowego zwężenia odźwiernika. Opisywane niekiedy epizody refluksu żołądkowo-przełykowego czy skrócenie odcinka podprzeponowego przełyku nie stanowią same w sobie nieprawidłowości ani nie są jednoznaczne z rozpoznaniem choroby refluksowej.

Czy i jaki wpływ ma pandemia COVID-19 na dzieci z CZPP czy łagodnymi objawami trawiennymi i ich rodziców?

Pandemia COVID-19 (ang. coronavirus disease 2019), a zwłaszcza związany z nią lockdown, bardzo negatywnie wpłynęły na szereg aspektów związanych ze zdrowiem czy służbą zdrowia, zarówno z puntu widzenia pacjentów, jak i personelu medycznego. Wiele placówek znacznie ograniczyło liczbę wizyt bezpośrednich, przechodząc w tryb pracy zdalnej. Dla rodziców niemowląt mających przewlekające się objawy ze strony przewodu pokarmowego było to raczej utrudnienie niż ułatwienie. Mogli poczuć, że w imię niekiedy niezrozumiałej dla nich idei, ich potrzeby są pomijane. Co ciekawe, dane naukowe są w tym przypadku sprzeczne. Wskazuje się m.in. na wzrost częstości depresji czy poziomu lęku, szczególnie u matek dzieci w pierwszych 18 m.ż.¹³. Z drugiej strony dowiedziono, że wspólne przebywanie w domu zwiększyło zaangażowanie ojców w opiekę nad dzieckiem i poprawiło zadowolenie z życia u matek¹⁴.

Jakie interwencje terapeutyczne można podjąć u dzieci z łagodnymi dolegliwościami trawiennymi czy CZPP?

Pierwszym krokiem po ustaleniu rozpoznania powinno być uspokojenie opiekunów dziecka. Należy zapewnić ich, że niepokojące ich objawy nie wynikają z choroby organicznej, mimo wszystko mają łagodny charakter i nie prowadzą do powikłań. Większość z nich ustąpi w ciągu najbliższych kilku tygodni czy miesięcy. Przekaz ten powinien być jednak bardzo wyważony, aby nie wzbudzić u rodzica poczucia, że jego problemy są lekceważone i banalizowane.

W dalszej kolejności, zgodnie z zaleceniami zarówno polskich¹⁵, jak i zagranicznych¹⁶ ekspertów, należy rozważyć nie leczenie farmakologiczne, lecz interwencję żywieniową. Dowody naukowe na skuteczność farmakoterapii, w tym popularnych simetikonu i dimetikonu, ziół czy homeopatii, w CZPP u niemowląt są bardzo ograniczone lub zupełnie ich brak. Jedynie u dzieci karmionych piersią można rozważyć podanie probiotyku zawierającego szczep Lactobacillus reuteri DSM 17938.

Nie należy przerywać karmienia piersią. Choć w jednym z badań wykazano, że matczyna dieta eliminacyjna z wyłączeniem mleka, jaj, pszenicy, orzechów, ryb i soi zmniejszała nasilenie i czas trwania płaczu w przebiegu kolki¹⁷, takie postępowanie jest kontrowersyjne i nie powinno się go powszechnie zalecać. W razie podejrzenia alergii na białka mleka krowiego (ABMK) można podjąć próbę diety bezmlecznej u matki przez 2-4 tygodnie. Celowa jest porada laktacyjna. Zła technika karmienia może sprzyjać połykaniu przez dziecko powietrza czy zjadaniu głównie pokarmu pierwszej fazy, bogatego w laktozę, a ubogiego w tłuszcze.

U dzieci karmionych sztucznie w przypadku łagodnych objawów trawiennych można rozważyć zastosowanie mieszanek mlecznych o składzie zmodyfikowanym poprzez częściową fermentację lub wzbogaconym w określone dodatki. Gdy zachodzi jednak podejrzenie alergii pokarmowej, podstawą jest wprowadzenie diety eliminacyjnej opartej na hydrolizacie o wysokim stopniu hydrolizy z oceną skuteczności tej interwencji po 2-4 tygodniach.

Czym różni się fermentowane mleko modyfikowane od pozostałych dostępnych na rynku?

Fermentowane mleka modyfikowane dla niemowląt nie są nowością i w wielu krajach europejskich, np. we Francji, dostępne są na rynku od kilkudziesięciu lat. Mleko zostało w nich poddane procesowi częściowej fermentacji. Istotą tych produktów jest poddanie zmodyfikowanego mleka krowiego działaniu określonych gatunków bakterii, głównie pałeczek kwasu mlekowego z rodzajów Bifidobacterium, Lactobacillus i Streptococcus.

Mając zdolność syntezowania laktazy, enzymu rozkładającego laktozę do glukozy i galaktozy, wspomagają one działanie endogennego enzymu. Wynikła z hipolaktazji nietolerancja laktozy może być odpowiedzialna za m.in. biegunkę, wzdęcie i uczucie przelewania. Produktami fermentacji laktozy są m.in. kwas mlekowy oraz galaktooligosacharydy. Te ostatnie nie są przez człowieka trawione, lecz selektywnie stymulują wzrost określonych gatunków bakterii w jelicie grubym. Mają zatem właściwości prebiotyczne. W niedawno opublikowanym badaniu wykazano, że skład mikrobioty jelitowej dzieci karmionych fermentowanym mlekiem modyfikowanym z dodatkiem galaktooligosacharydów i fruktooligosacharydów (GOS/FOS) był zbliżony do typowego dla dzieci karmionych piersią¹⁸. Kwas mlekowy obniża natomiast pH, co z kolei może zapobiegać rozwojowi patogenów.

Pałeczki kwasu mlekowego posiadają także pewną niewielką aktywność proteolityczną, zarówno w odniesieniu do białek serwatkowych, jak i kazeinowych. Poprawa trawienia białek może zredukować nasilenie objawów ze strony przewodu pokarmowego; niestrawione białko jest rozkładane w jelicie grubym przez mikrobiotę, powodując m.in. wzdęcie. Opisana proteoliza być może odpowiada także za opisywane u dzieci karmionych mieszankami fermentowanymi przyspieszone opróżnianie żołądka.

Cały proces jest kontrolowany m.in. poprzez zmiany temperatury inkubacji. W określonym momencie fermentacja zostaje zatrzymana, a prowadzące ją bakterie ulegają inaktywacji. Z tego względu fermentowane mieszanki mleczne nie są probiotykami; nie zawierają żywych szczepów bakterii. Produkty ich działania pozostają natomiast w formie niezmienionej.

Opisane modyfikacje nie mają niepożądanego wpływu na skład fermentowanych mlek modyfikowanych; pozostaje on zgodny z Dyrektywami Komisji Europejskiej i spełnia wszystkie wymogi stawiane mieszankom mlecznym przeznaczonym do żywienia zdrowych noworodków i niemowląt w pierwszych miesiącach życia.

Jakie dodatki do mlek modyfikowanych mają skuteczność potwierdzoną w badaniach naukowych? Czym są galakto- i fruktooligosacharydy?

Zgodnie z zaleceniami ekspertów, są to β-palmitynian, niektóre zagęstniki, głównie mączka z ziaren chlebowca świętojańskiego (dla dzieci ulewających), szczep probiotyczny Lactobacillus rhamnosus GG oraz prebiotyki, przede wszystkim mieszanina GOS/FOS w stosunku 9:1.

Oligosacharydy to węglowodany złożone z niewielkiej liczby monomerów. Naturalnie występują m.in. w mleku kobiecym. Mają zdolność wiązania się ze swoistymi receptorami na powierzchni komórek nabłonka jelitowego. Zapobiega to adhezji do niego komórek bakteryjnych i wirusowych. Bezpośrednio wpływają także na komórki układu odpornościowego, jak również odtwarzają barierę jelitową. Ponadto niektóre z nich nie ulegają trawieniu, lecz fermentacji bakteryjnej w jelicie grubym. Wpływa to pozytywnie na modulację mikrobioty jelitowej.

Najlepiej przebadana jest mieszanina krótkołańcuchowych galaktooligosacharydów (scGOS) i długołańcuchowych fruktooligosacharydów (lcFOS) w stosunku 9:1¹⁹. Analizowano m.in. jej działanie kształtujące skład mikrobioty jelitowej. Wykazano, że w porównaniu z mieszankami niesuplementowanymi tą mieszaniną promuje rozwój szczepów z rodzaju Bifidobacterium^20-22 oraz zmienia aktywność metaboliczną mikrobioty²², zbliżając je do typowych dla dzieci karmionych piersią. Poprawia także konsystencję stolca²³.

Ciekawe obserwacje dotyczyły pozytywnego wpływu suplementacji mieszaniną scGOS/lcFOS na częstość zakażeń w pierwszych 6 m.ż. u dzieci z ryzykiem alergii²⁴. Mechanizm stojący za immunomodulującym działaniem scGOS/lcFOS nie jest jasny, ale może wynikać ze stymulacji syntezy endogennych przeciwciał sIgA²⁵. Dzieci karmione piersią otrzymują je wraz z mlekiem matki²⁶.

Czy skuteczność mieszanek fermentowanych w redukcji łagodnych objawów trawiennych została potwierdzona w badaniach naukowych?

Dostępne są publikacje, w których oceniano wpływ fermentowanych mieszanek mlecznych, niekiedy z dodatkiem scGOS/lcFOS, na objawy ze strony przewodu pokarmowego. Wśród nich znajdują się także badania prowadzone metodą podwójnie ślepej próby, z randomizacją. W jednym z nich analizą objęto dzieci urodzone przedwcześnie (pomiędzy 30. a 35. tygodniem ciąży)²⁷. Po 2 tygodniach wśród dzieci karmionych mieszanką fermentowaną nie stwierdzono ani jednego epizodu wzdęcia, i była to różnica istotna statystycznie (p = 0,016) w porównaniu z grupą kontrolną żywioną mieszanką zwykłą, gdzie wzdęcie występowało u niemal 25% dzieci. Drugie z badań dotyczyło dzieci z ryzykiem alergii²⁸. Ponownie punktem odniesienia było karmienie mieszanką standardową. Odnotowano m.in., że w 4. i 12. m.ż. częstość objawów ze strony przewodu pokarmowego (w tym ulewania, biegunki, zaparcia, wzdęcia i bólu brzucha) była istotnie statystycznie niższa w grupie eksperymentalnej (odpowiednio: 42,9% vs 26,2%; p = 0,047 oraz 62,5% vs 39,0%; p = 0,012). Analogiczny wpływ na objawy „trawienne” (niewyjaśniony płacz, wzdęcie, ulewanie, czkawka, odbijanie) obserwowano, gdy badaną grupą były dzieci w pierwszych 3 m.ż., niezależnie od statusu alergicznego²⁹.

Przedmiotem analiz była także biegunka jako taka. W jednym z badań stwierdzono w grupie karmionej mieszanką fermentowaną mniej epizodów biegunki i krótszy czas ich trwania³⁰. W drugim badaniu, które objęło niemal 1000 zdrowych dzieci, jakkolwiek nie potwierdzono tego efektu, w porównaniu jednak z dziećmi żywionymi mieszanką standardową rzadziej dochodziło do odwodnienia, mniej było konsultacji lekarskich i rzadziej zmieniano mieszankę na inną³¹.

Wreszcie w niedawno opublikowanym badaniu porównywano zwykłe mleko modyfikowane z dodatkiem scGOS/lcFOS, fermentowane oraz fermentowane z scGOS/lcFOS. Oceniono, że właśnie w tej ostatniej grupie epizody kolki były najrzadsze, okres płaczu w ciągu dnia najkrótszy, a stolec miał najlepszą (luźną, ale nie biegunkową) konsystencję³². Mieszanki fermentowane, także z dodatkiem scGOS/lcFOS, wspierały prawidłowy rozwój fizyczny³³ i we wszystkich badaniach były dobrze tolerowane. Potwierdził to przegląd piśmiennictwa autorstwa Szajewskiej i wsp.³⁴.

dr n. med. Marcin Dziekiewicz
Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci Warszawski Uniwersytet Medyczny 02-091 Warszawa, ul. Żwirki i Wigury 63A
marcin.dziekiewicz@wum.edu.pl

PIŚMIENNICTWO
1 Benninga MA, Faure C, Hyman PE i wsp. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2016;150:1443-1455.e2.
2 Steutel NF, Zeevenhooven J, Scarpato E i wsp. Prevalence of functional gastrointestinal disorders in european infants and toddlers. J Pediatr 2020;221:107-114.
3 Bellaiche M, Oozeer R, Gerardi-Temporel G i wsp. Multiple functional gastrointestinal disorders are frequent in formula-fed infants and decrease their quality of life. Acta Paediatr 2018;107:1276-1282.
4 Iacono G, Merolla R, D’Amico D i wsp. Gastrointestinal symptoms in infancy: a population-based prospective study. Dig Liver Dis 2005;37:432-438.
5 Antonowicz I, Lebenthal E. Developmental pattern of small intestinal enterokinase and disaccharidase activities in the human fetus. Gastroenterology 1977;72:1299-1303.
6 Balistreri WF. Immaturity of hepatic excretory function and the ontogeny of bile acid metabolism. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1983;2(Suppl. 1):207-214.
7 Partty A, Kalliomaki M, Salminen S i wsp. Infant distress and development of functional gastrointestinal disorders in childhood: is there a connection? JAMA Pediatr 2013;167:977-978.
8 Canivet C, Jakobsson I, Hagander B. Infantile colic. Follow-up at four years of age: still more “emotional”. Acta Paediatr 2000;89:13-17.
9 Howard CR, Lanphear N, Lanphear BP i wsp. Parental responses to infant crying and colic: the effect on breastfeeding duration. Breastfeed Med 2006;1:146-155.
10 Akman I, Kusçu K, Ozdemir N i wsp. Mothers’ postpartum psychological adjustment and infantile colic. Arch Dis Child 2006;91:417-419.
11 van den Bloom DC, Hoeksma JB. The effect of infant irritability on mother- infant interaction: A growth-curve analysis. Developmental Psychology 1994;30:581-590.
12 Räihä H, Lehtonen L, Huhtala V i wsp. Excessively crying infant in the family: mother-infant, father-infant and mother-father interaction. Child Care Health Dev 2002;28:419-429.
13 Cameron EE, Joyce KM, Delaquis CP i wsp. Maternal psychological distress & mental health service use during the COVID-19 pandemic. J Affect Disord 2020;276:765-774.
14 Paradis A, Todorov E-H, Godbout N. It’s not all negative: The experiences of parents with a newborn during COVID-19 lockdown. The Conversation. 2021.
15 Albrecht P, Czerwionka-Szaflarska M, Kwiecień J i wsp. Stanowisko grupy ekspertów w sprawie stosowania żywności specjalnego przeznaczenia medycznego w terapii zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego u niemowląt. Pediatr Dypl 2020;24:23-32.
16 Salvatore S, Abkari A, Cai W i wsp. Review shows that parental reassurance and nutritional advice help to optimise the management of functional gastrointestinal disorders in infants. Acta Paediatr 2018;107:1512-1520.
17 Hill DJ, Roy N, Heine RG i wsp. Effect of a low-allergen maternal diet on colic among breastfed infants: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2005;116:709-715.
18 Béghin L, Tims S, Roelofs M i wsp. Fermented infant formula (with Bifidobacterium breve C50 and Streptococcus thermophilus O65) with prebiotic oligosaccharides is safe and modulates the gut microbiota towards a microbiota closer to that of breastfed infants. Clinical Nutrition 2021;40:778-787.
19 Salminen S, Stahl B, Vinderola G i wsp. Infant formula supplemented with biotics: current knowledge and future perspectives. Nutrients 2020;12:E1952.
20 Costalos C, Kapiki A, Apostolou M i wsp. The effect of a prebiotic supplemented formula on growth and stool microbiology of term infants. Early Hum Dev 2008;84:45-49.
21 Schmelzle H, Wirth S, Skopnik H i wsp. Randomized double-blind study of the nutritional efficacy and bifidogenicity of a new infant formula containing partially hydrolyzed protein, a high beta-palmitic acid level, and nondigestible oligosaccharides. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003;36:343-351.
22 Boehm G, Lidestri M, Casetta P i wsp. Supplementation of a bovine milk formula with an oligosaccharide mixture increases counts of faecal bifidobacteria in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002;86:178-181. 10 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA  2021  T. 18
23 Knol J, Scholtens P, Kafka C i wsp. Colon microflora in infants fed formula with galacto- and fructo-oligosaccharides: more like breast-fed infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;40:36-42.
24 Arslanoglu S, Moro GE, Boehm G. Early supplementation of prebiotic oligosaccharides protects formula-fed infants against infections during the first 6 months of life. J Nutr 2007;137:2420-2424.
25 Bakker-Zierikzee AM, van Tol EAF, Kroes H i wsp. Faecal sIgA secretion in infants fed on pre- or probiotic infant formula. Pediatr Allergy Immunol 2006;17:134-140.
26 Hanson LA, Korotkova M, Lundin S i wsp. The transfer of immunity from mother to child. Ann NY Acad Sci 2003;987:199-206.
27 Campeotto F, Suau A, Kapel N i wsp. A fermented formula in pre-term infants: clinical tolerance, gut microbiota, down-regulation of faecal calprotectin and up-regulation of faecal secretory IgA. Br J Nutr 2011;105:1843-1851.
28 Morisset M, Aubert-Jacquin C, Soulaines P i wsp. A non-hydrolyzed, fermented milk formula reduces digestive and respiratory events in infants at high risk of allergy. Eur J Clin Nutr 2011;65:175-183.
29 Roy P, Aubert-Jacquin C, Avart C i wsp. Benefits of a thickened infant formula with lactase activity in the management of benign digestive disorders in newborns. Arch Pédiatr 2004;11:1546-1554.
30 Boudraa G, Boukhrelda M, de Lempdes JR i wsp. Effect of fermented infant formula on incidence of diarrhea at early weaning. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994;19:339.
31 Thibault H, Aubert-Jacquin C, Goulet O. Effects of long-term consumption of a fermented infant formula (with Bifidobacterium breve C50 and Streptococcus thermophilus O65) on acute diarrhea in healthy infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004;39:147-152.
32 Vandenplas Y, Ludwig T, Bouritius H i wsp. Randomised controlled trial demonstrates that fermented infant formula with short-chain galacto-oligosaccharides and long-chain fructo-oligosaccharides reduces the incidence of infantile colic. Acta Paediatr 2017;106:1150-1158.
33 Huet F, Abrahamse-Berkeveld M, Tims S i wsp. Partly fermented infant formulae with specific oligosaccharides support adequate infant growth and are well-tolerated. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2016;63:43-53.
34 Szajewska H, Skórka A, Pieścik-Lech M. Fermented infant formulas without live bacteria: a systematic review. Eur J Pediatr 2015;174:1413-1420.